Monsieur (Madame),

Le date de la vente), J'ai vendu mon véhicule (indiquez la marque, le modèle et le numéro d'immatriculation), assuré auprès de votre société sous le contrat n° (référence).

J'ai décidé de résilier mon contrat d'assurance, ainsi que le permet l'article L. 121 - 11 du Code des assurances.

Je vous remercie donc de me faire parvenir, le plus rapidement possible, un avenant de résiliation, ainsi que le remboursement de la portion de prime correspondant à la période allant du (jour de la vente) au (date d'échéance).

Veuillez agréer, Monsieur (Madame), l'expression de ma considération distinguée.

(Signature)